به‌گزارش جهانی پرس از روابط‌عمومی سازمان تأمین‌اجتماعی در این برنامه تلویزیونی، امیرعباس فضائلی مدیرکل ارزیابی و تعالی خدمات معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی با تبریک هفته تأمین‌اجتماعی گفت: سازمان تأمین‌اجتماعی برآیند یک همبستگی اجتماعی و امانتی بین‌النسلی است. منابع این سازمان از پول تک‌تک آحاد بیمه‌شدگان و حق‌الناس است که در سازمان تأمین‌اجتماعی تجمیع می‌شود که برای خدماتی مثل مستمری و درمان و حدود 15 خدمت دیگر که تأمین‌اجتماعی ارائه می‌کند، هزینه می‌شود.

فضائلی افزود: در سال جاری بودجه بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی 160 هزار میلیارد تومان است. سال گذشته حدود 554 میلیون مراجعه در مراکز ملکی و طرف قرارداد، در بخش سرپایی و بخش بستری داشتیم. این رقم بسیار بزرگی است که به‌طور متوسط یک‌ونیم میلیون مراجعه سرپایی در روز و 15 هزار مراجعه بستری در روز می‌شود. این حجم ارائه خدمت، حجم بسیار بزرگ و گسترده‌ای است که نشان می‌دهد جایگاه سازمان تأمین‌اجتماعی در سطح ملی در حوزه رفاه اجتماعی چه جایگاه مهم و خطیری است.
وی همچنین در خصوص مطالبات تأمین‌اجتماعی در بخش درمان گفت: در حوزه درمان فقط در اجرای پزشک خانواده حدود 1200 میلیارد تومان مطالبه داریم. سازمان تأمین‌اجتماعی در شکل ایده‌آل باید منابع وصولی را در بخش‌های اقتصادی سرمایه‌گذاری کند تا بتواند ارزش آن منابع را حفظ کند و وقتی پرداخت‌ها به تعویق می‌افتد، فرایند تأمین منابع و ارائه خدمات ممکن است دچار مشکل شود. وقتی تأمین‌اجتماعی بدهی خود را در بخش درمان پرداخت می‌کند این توقع وجود دارد که مطالبات خود را هم بتواند دریافت کند.
فضائلی افزود: در سال 1401 بودجه بخش درمان تأمین‌اجتماعی 78 همت بود که در سال 1403 این رقم به 160 همت افزایش پیدا کرده و تقریباً دو برابر شده است. این منابع در حقیقت نُه/بیست و هفتم حق بیمه پرداختی بیمه‌شدگان است که به عنوان حق بیمه پرداخت و به‌عنوان منابع تأمین‌اجتماعی تجمیع و به بازار سلامت تزریق می‌شود. این پول از جای دیگری نیامده و پول خود مردم است. اگر خدمتی واقعی و اثربخش ارائه می‌شود قاعدتاً باید تحت اصول و چارچوب‌های درمانی ارائه شود و با قیمت مناسب، برای افرادی که به آن خدمات نیاز دارند، قابل دسترس باشد.
فضائلی افزود: در سیاستی که در حوزه بیمه درمان و بیمه اجتماعی دنبال می‌شود، پوشش همگانی، عمق پوشش و بسته مزایا، مباحث بسیار مهمی است. در قانون نظام جامع رفاه و تأمین‌اجتماعی که در سال 88 تصویب شده، سه لایه تعریف شده که شامل لایه حمایتی، لایه بیمه اجتماعی و لایه بیمه تکمیلی است. قرار است در لایه حمایتی، همه کسانی که در بازار کار حضور ندارند و به هر دلیل توان پرداخت حق بیمه را ندارند، تحت حمایت قرار بگیرند و بیمه درمانی آنها از بودجه دولت تأمین و پوشش داده شود. در لایه بیمه‌های اجتماعی، خود فرد، دولت و کارفرما براساس سه‌جانبه‌گرایی، برای پرداخت حق بیمه مشارکت می‌کنند. از منظر بیمه اجتماعی تنها کسی که با مشارکت ذی‌حق شده است، حق استفاده از منابع را دارد.
وی همچنین گفت: در لایحه بودجه سال گذشته قید شده بود که تمام مراکز ارائه‌کننده خدمات درمانی باید با بیمه‌ها عقد قرارداد کنند. این قانون باعث می‌شد تا بسیاری از مراکز و کسانی که قبلاً با تأمین‌اجتماعی همکاری نمی‌کردند مراجعه کنند و قرارداد همکاری منعقد شود. اگر اجبار قانونی برای عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر ادامه پیدا کند، همه بیمارستان‌های خصوصی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌ها می‌شوند. در این خصوص همکاری سازمان نظام پزشکی و معاونت درمان وزارت بهداشت ضروری است تا الزامات قانونی را برای عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر گوشزد کنند و از آنها بخواهند تا حتماً این کار را انجام بدهند.
فضائلی در خصوص توسعه مراکز درمانی بخش درمان مستقیم تأمین‌اجتماعی گفت: سازمان تأمین‌اجتماعی با توجه به تخصیص منابع و اهمیت این موضوع و همچنین عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، چارچوبی را برای توسعه ظرفیت‌های خود دارد که مبتنی بر سطح‌بندی خدمات، ارجاع داخلی و ارجاع خدمات است؛ چیزی که به عنوان راهبرد تخصیص منابع، در دنیا هم مطرح است. در حال حاضر تأمین‌اجتماعی 76 بیمارستان ملکی دارد که شش بیمارستان آن در سال‌های اخیر اضافه شده است. 34 واحد درمانی ظرف سه-چهار سال اخیر افتتاح شده است. سه دستگاه ام.آر.آی، یک دستگاه سی.تی.آنژیو و حدود 16 دستگاه سی.تی.اسکن خریداری شده و در مرحله نصب و استقرار است. توسعه ظرفیت‌ها بر اساس سطح بندی است. خدمات درمانی تأمین‌اجتماعی بعضاً منحصر به فرد است مثلاً ارزش ریالی خدمات آنژیوی مغزی یا خدمات قلب ده‌ها هزار یورو است که به شکل رایگان به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود. حجم میلیونی خدمات بستری و سرپایی و افزایش بودجه سالیانه درمان نشان‌دهنده اهمیت و ارزش خدمات درمانی تأمین‌اجتماعی و اهتمام این سازمان به ارائه خدمات باکیفیت درمانی است.
براساس این گزارش، دکتر فرهاد خدایی معاون مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی نیز در این برنامه تلویزیونی در ترسیم وضع موجود خدمات درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در قالب عقد قرارداد با پزشکان و مراکز درمانی و تشخیصی دولتی و خصوصی گفت: از جهت حجم ریالی سازمان تأمین‌اجتماعی ماهانه حدود پنج هزار میلیارد تومان در بخش‌های خصوصی، دولتی و دانشگاهی طرف قرارداد، در بخش‌های سرپایی و بستری هزینه می‌کند. این خدمات با همکاری بیش از 57 هزار مرکز طرف قرارداد با تأمین‌اجتماعی شامل پزشک، داروخانه، دندانپزشک، بیمارستان‌ها، مراکز پاراکلینیک اعم از مراکز تصویربرداری، مراکز آزمایشگاهی و تشخیص طبی و سایر مراکز، در حال ارائه است.
دکتر خدایی در خصوص فرایند بررسی و پرداخت مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد از سوی سازمان تأمین‌اجتماعی گفت: مراکز طرف قرارداد سازمان تأمین‌اجتماعی در قالب قرارداد همکاری فی‌مابین، ماهیانه اسناد خود را به سازمان تأمین‌اجتماعی ارائه می‌کنند که پس از رسیدگی، مطالبات این مراکز پرداخت می‌شود. با پرداخت وسیعی که در یکی دو هفته اخیر از سوی تأمین‌اجتماعی به تمامی مراکز طرف قرارداد اعم از دولتی و دانشگاهی و خصوصی، در بخش‌های سرپایی و بستری صورت گرفته، می‌توان گفت تقریباً همه مطالبات معوق این مراکز پرداخت شده است. بعد از این که اسناد مراکز طرف قرارداد به مدیریت‌های درمان استان‌ها تحویل می‌شود دو ماه وقت رسیدگی درنظر گرفته شده است ولی مطالباتی که تجمیع و انباشته شده بود، همگی پرداخت شده است.
وی همچنین در خصوص پوشش بیمه‌ای داروها گفت: وظایف و تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس تصمیمات و ابلاغیه‌های شورای عالی بیمه سلامت و هیئت محترم دولت است. در این ابلاغیه ها انواع داروها و خدمات بستری و سرپایی مشمول حمایت بیمه‌ای مشخص شده است اما سازمان تأمین‌اجتماعی از مدت‌ها پیش برای کاستن از سهم پرداخت از جیب بیماران، برخی وظایف را برای خودش تعریف کرده که فراتر از تعهدات قانونی در حال اجراست، از جمله می‌توان به تبصره‌های بودجه در بخش درمان اشاره کرد که هزینه درمان بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی، بیماران متصل به تنفس مصنوعی و بیماران فوتی، در بخش‌های سرپایی و بستری در مراکز دولتی 100 درصد رایگان است. علاوه بر این بیمارانی که بیش از 65 سال سن دارند به هنگام مراجعه به مراکز بیمارستانی دانشگاهی از پرداخت فرانشیز معاف هستند. همچنین حدود 200 قلم دارو در ماه‌های اخیر در تعهد تأمین‌اجتماعی قرار گرفته است. با اجرای طرح دارویار نیز بسیاری از داروهایی که پیش از آن در تعهد تأمین‌اجتماعی نبودند توسط دولت پوشش داده شده‌اند.
دکتر خدایی در خصوص رایگان شدن خدمات درمانی برای کودکان زیر هفت سال گفت: مصوبه رایگان شدن خدمات درمانی برای بیمه‌شدگانی که کمتر از هفت سال سن دارند در مراجعه به مراکز دانشگاهی، در حال حاضر اجرایی شده و به جز بحث دارو در بخش سرپایی، اگر بیمه‌شده زیر هفت سال به مراکز دانشگاهی مراجعه کند و منجر به ارائه خدمات بستری شود، این خدمات از ابتدا تا انتها کاملا رایگان است. همان‌طور که برای بیمه‌شدگان بیشتر از 65 سال هم الان اجرایی شده و از رایگان شدن خدمات بستری در مراکز دولتی و دانشگاهی بهره‌مند هستند.
وی در خصوص توسعه ظرفیت‌های درمانی بخش درمان غیرمستقیم افزود: در بخش درمان غیرمستقیم تأمین‌اجتماعی سیاست این است که هر واحدی اعم از بخش سرپایی، پزشک و بیمارستان، تقاضای عقد قرارداد کند هیچ محدودیتی برای عقد قرارداد با تأمین‌اجتماعی وجود ندارد و به خاطر همین از سال 1400 تا امروز واحدهای طرف قرارداد از 50 هزار واحد به بیش از 57 هزار واحد رسیده است، یعنی بیش از 11 درصد رشد داشته است و هیچ محدودیتی برای عقد قرارداد با هیچ مرکز و فردی نداریم و دست همکاری به سوی پزشکان محترم، ماماها، دندانپزشکان، داروخانه‌ها و بیمارستان‌ها دراز می‌کنیم و هر کدام که متقاضی عقد قرارداد باشند، سازمان تأمین‌اجتماعی آمادگی عقد قرارداد را دارد.